Internacional
Los españoles desean morir en casa
Una encuesta revela que sólo 18% prefiere tener ‘‘su último adiós’’en un hospital, 45% afirma que en su hogar
ESPAÑA (06/DIC/2010).- Cuando el Gobierno español anuncia una ley para regular la muerte digna, el debate se centra enseguida en los medicamentos que se pueden dar, en si va a haber sedaciones, o si se podrá retirar un tratamiento.
Pero hay un aspecto que es clave —dónde debe pasar todo eso— que siempre queda al margen. Una encuesta del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) de 2009 apuntaba que el 45% de los españoles desea que sus últimos momentos transcurran en su casa, 31.9% prefiere un centro especializado y sólo 17.8% elegiría un hospital.
Pero que algo se quiera no implica que suceda. Si se toman los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) se ve que 47.26% de los fallecimientos de 2008 (último año con datos) ocurrió en un centro hospitalario. Y ese porcentaje no ha hecho más que aumentar. En 1999, la proporción era de 34.6 por ciento.
A priori, si se asume que lo mejor, de una manera general, es morir en casa, los datos demostrarían un fracaso del sistema. Pero cuando se escarba con los expertos surgen otras apreciaciones.
Albert Jovell es médico y presidente del Foro Español de Pacientes. También ha tenido un cáncer, lo que le convierte en espectador de excepción de todos estos procesos. “Muchos querríamos morir en casa, pero morimos en el hospital”.
El psicólogo Javier Barbero, que ha trabajado en atención domiciliaria, explica que en esos momentos “uno necesita tener su mundo almohadillado”, y “lo cotidiano y lo cercano son elementos de protección”. El conflicto surge porque “hay que priorizar entre una buena atención afectiva y una buena atención técnica”. “Cuando aseguramos un buen apoyo técnico, la gente prefiere quedarse en casa”, afirma. Porque de lo que no se trata es de estar en casa si es a cambio de estar mal cuidado. Por eso Jovell añade: “Si pudiera la organización venir a casa, todos nos sentiríamos mejor”.
Ahí surge un grave inconveniente. La atención al final de la vida es competencia de los cuidados paliativos. Cuando los hay. Porque como reconoce el presidente de la sociedad española correspondiente (Secpal), Javier Rocafort, los existentes no son suficientes. “Hay una estrategia nacional de 2007 que fue un auténtico revulsivo”.
Y agrega: “Entonces sólo había planes autonómicos en seis comunidades, y ahora ya los hay en 13 o 14. El número de unidades aumentó 70%”, afirma. Pero no basta. Rocafort explica que para la atención en casa hace falta un miniequipo de médico y enfermera por cada 100 mil habitantes, “lo que supondría 470 en España”. “Pero hay poco más de la mitad”, afirma. Eso implica que en el mejor de los casos, si estos equipos estuvieran bien repartidos, poco más de la mitad de los pacientes podrían recibir esa atención.
Rocafort, sin embargo, opina que el problema no se puede plantear sobre esta base. Y pone en duda la validez de las encuestas. Para empezar, porque tienen un sesgo importante.
“Cuando se pregunta, se pregunta a gente sana, que es la que dice que quiere morir en casa, con los suyos, en su cama, controlando, y no en el hospital. El hospital es un medio hostil para los sanos, porque no está pensado para ellos. Pero luego, cuando llega el momento, muchos deciden que prefieren no tener que controlarlo todo, que quieren que lo haga otro, que le quiten las náuseas, el dolor. Si la habitación es agradable, perfecto, pero les importa más poder tocar el timbre y que acuda la enfermera enseguida”.
El médico no habla como un teórico. Trabaja en el Hospital Laguna, un centro especializado en cuidados paliativos. “Tenemos 43 camas, y puedo asegurar que 90% de los ingresados quiere estar aquí”.
En estas situaciones hay otro factor que Rocafort señala: aparte de situaciones clínicas que no se pueden atender a domicilio si no es por un profesional —un dolor agudo episódico, por ejemplo—, hay veces en que no hay un familiar capaz de cuidarle, o falla el domicilio.
“Esto es más frecuente de lo que creemos; ocurre en una cuarta parte de los casos”. Ese familiar —un cuidador o, casi siempre, una cuidadora— tiene mucho peso. Fernando Marín, que preside la Asociación Morir en Casa, cree que su papel es casi tan importante como el del paciente. “El cuidador tiene que estar dispuesto y compartir la idea”, señala Marín como primer paso. Y para una asociación como la suya, que promueve que las personas fallezcan en su domicilio, hay un obstáculo de inicio: “La falta de información sobre el diagnóstico y el pronóstico”. “Ni siquiera a los pacientes con cáncer —que son usuarios típicos de cuidados paliativos— se les explica bien lo que va a pasar. Y eso dificulta decir cómo y dónde se quiere morir”.
Jovell redunda en la idea de que la falta de una información clara impide que se tome la decisión con fundamento. “Tienen que tener claro que no se va a recuperar, que ingresarlo sólo va a alargar dos o tres días la muerte”. “Culturalmente, sí que se quiere morir en casa, pero los cuidadores tienen que tener apoyo para estar seguros de que lo están haciendo bien”, apunta Marín. Porque, si no, el paciente acabará en el hospital “que les da esa seguridad”. “Un ingreso es adecuado cuando podemos mejorar la vida, pero hay un riesgo de entrar en un encarnizamiento, aunque sea involuntario, porque está en la dinámica per se de los hospitales”.
La opción es dar apoyo a las familias. “Nuestro trabajo es reforzar al cuidador, decirle que lo está haciendo bien”. Pero también hay que facilitar medios. Y estar dispuesto 24 horas al día, porque “si surge una crisis y el médico de cabecera va a tardar un cuarto o media hora, lo que hace la familia es llamar directamente a una ambulancia”. Y de ahí va al hospital, lo quiera el paciente o no, relata Marín, donde “el paciente no está a gusto, y el centro sanitario tampoco. Ocupan una cama y no saben qué hacer con él”.
El papel de la familia, del entorno, es, por tanto, fundamental. Pero por muy preparados que estén, es normal que en un momento se asusten. “A nosotros se nos ha muerto un paciente mientras lo llevábamos de la cama a la ambulancia”, cuenta Carmen del Mazo, técnica del Suma 112. Ella ve casos de enfermos que son trasladados al hospital cuando ya no hay ninguna esperanza “todos los fines de semana”. “Ves que están en estado terminal, que van a morir en un pasillo o durante el traslado”, pero es lo único que la familia puede hacer: “No tienen apoyo y los médicos de primaria lo que quieren es quitárselos de encima, porque tienen miedo a hacer algo y que les acusen de haber actuado como en el Hospital de Leganés”.
El País
En España para la atención en casa hace falta un miniequipo de médico y enfermera por cada 100 mil habitantes
La Encuesta Europea de Salud dice que la mayoría cree que cuenta con dos, tres, cuatro o más cuidadores, pero eso cada vez es más erróneo
Uno de cada 500 padece la enfermedad
Detectar el colesterol genético evita la mitad de infartos
VALLADOLID.- La hipercolesterolemia familiar hereditaria, que se expresa con niveles muy altos de colesterol desde la infancia y está sin diagnosticar en 80% de los casos, afecta a una de cada 500 personas, por lo que se calcula que hay unos 100 mil españoles con este problema. Este es el punto de partida de los trabajos del médico Pedro Mata, presidente de la Fundación Hipercolesterolemia Familiar (FHF).
Para los afectados, “el riesgo de presentar un infarto de miocardio a los 50 años es de 50% y la esperanza de vida se puede ver reducida hasta en 30 años”, afirmó en Valladolid Mata, en un foro sobre las políticas sanitarias para la detección precoz de la enfermedad. Porque a pesar de su impacto, no hay un plan nacional para detectar esta enfermedad. Desde 2008, la Junta de Castilla y León ha incorporado a la práctica clínica de la atención primaria (AP) un test genético para el diagnóstico temprano, que en otras comunidades solo pide el especialista hospitalario.
Según Francisco Javier Álvarez Guisasola, consejero de Sanidad de Castilla y León, los médicos de familia pueden solicitar la prueba ante un caso de sospecha clínica de hipercolesterolemia familiar (HF).
“Hasta ahora el 35% de nuestros facultativos de AP han pedido más de 600 estudios para casos índice, es decir, el primer hallazgo en una familia, y para los familiares de primer grado, como padres, hermanos e hijos, práctica que se llama diagnóstico en cascada familiar. Se han hallado más de 300 casos positivos, a los que se les ha prescrito tratamiento y están en seguimiento”, explicó Álvarez Guisasola.
Esta iniciativa pionera fue muy bien acogida por Peter Lansberg, director del plan nacional de detección genética de la HF que se desarrolla en Holanda. “Desde el punto de vista de salud pública”, dijo, “esta detección es asumible y muy coste-eficaz si se compara con otros programas de cribado, como los cánceres de colon, próstata o pulmón. El éxito del diagnóstico precoz de HF supone la implicación activa de asociaciones de pacientes, y la formación del personal médico, con el apoyo de las autoridades sanitarias”.
El representante del programa internacional de detección de la HF de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Joep Defesche, hizo hincapié en la importancia del diagnóstico precoz en cascada familiar, defendido por la OMS y el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE). Esta institución británica ha publicado una guía de práctica clínica en donde se prioriza esa forma de detección temprana.
Actualmente nueve autonomías han comenzado con los tests genéticos de HF, pero la mayoría sin diagnóstico en cascada familiar.
Por ello la FHF, que integra a pacientes, médicos e investigadores, defiende un plan nacional como modelo de atención a enfermos crónicos, problema que va a ser el gran reto para los sistemas sanitarios públicos en los próximos años y postula que “la HFH es un paradigma para la prevención cardiovascular”.
Como presidente de la FHF, Mata subrayó la rentabilidad de este tipo de planes: “Una vez que tenemos definida la función de los sanitarios implicados, la petición de la prueba genética es económicamente asequible. El test genético, llamado lipochip, es además una técnica española desarrollada dentro de un programa de I+D de la red de Hiperlipemias Genéticas, financiada por el Instituto de Salud Carlos III y la FHF. El diagnóstico temprano en estos pacientes y el tratamiento con estatinas ayudará a prevenir numerosos infartos y muertes en edades jóvenes, algo que causaría enormes costes sanitarios y sociales”, dijo durante el foro, al que fue invitado este periódico.
Ana Pastor, ex ministra de Sanidad (PP), se mostró de acuerdo en la saturación que se va a producir en 10 años en los sistemas sanitarios con las patologías crónicas ligadas al envejecimiento de la población y recordó que “la futura ley de salud pública tendrá que invertir muchos recursos en prevención por su coste-eficiencia y superar notablemente el 3% que ahora se destina”.
En total acuerdo pero con una gran cautela en la contención del gasto se manifestó Ildefonso Hernández, director general de Salud Pública: “La demanda sanitaria crece en tanto que los recursos son limitados, por lo que nos vemos obligados a priorizar”.
El País
Pero hay un aspecto que es clave —dónde debe pasar todo eso— que siempre queda al margen. Una encuesta del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) de 2009 apuntaba que el 45% de los españoles desea que sus últimos momentos transcurran en su casa, 31.9% prefiere un centro especializado y sólo 17.8% elegiría un hospital.
Pero que algo se quiera no implica que suceda. Si se toman los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) se ve que 47.26% de los fallecimientos de 2008 (último año con datos) ocurrió en un centro hospitalario. Y ese porcentaje no ha hecho más que aumentar. En 1999, la proporción era de 34.6 por ciento.
A priori, si se asume que lo mejor, de una manera general, es morir en casa, los datos demostrarían un fracaso del sistema. Pero cuando se escarba con los expertos surgen otras apreciaciones.
Albert Jovell es médico y presidente del Foro Español de Pacientes. También ha tenido un cáncer, lo que le convierte en espectador de excepción de todos estos procesos. “Muchos querríamos morir en casa, pero morimos en el hospital”.
El psicólogo Javier Barbero, que ha trabajado en atención domiciliaria, explica que en esos momentos “uno necesita tener su mundo almohadillado”, y “lo cotidiano y lo cercano son elementos de protección”. El conflicto surge porque “hay que priorizar entre una buena atención afectiva y una buena atención técnica”. “Cuando aseguramos un buen apoyo técnico, la gente prefiere quedarse en casa”, afirma. Porque de lo que no se trata es de estar en casa si es a cambio de estar mal cuidado. Por eso Jovell añade: “Si pudiera la organización venir a casa, todos nos sentiríamos mejor”.
Ahí surge un grave inconveniente. La atención al final de la vida es competencia de los cuidados paliativos. Cuando los hay. Porque como reconoce el presidente de la sociedad española correspondiente (Secpal), Javier Rocafort, los existentes no son suficientes. “Hay una estrategia nacional de 2007 que fue un auténtico revulsivo”.
Y agrega: “Entonces sólo había planes autonómicos en seis comunidades, y ahora ya los hay en 13 o 14. El número de unidades aumentó 70%”, afirma. Pero no basta. Rocafort explica que para la atención en casa hace falta un miniequipo de médico y enfermera por cada 100 mil habitantes, “lo que supondría 470 en España”. “Pero hay poco más de la mitad”, afirma. Eso implica que en el mejor de los casos, si estos equipos estuvieran bien repartidos, poco más de la mitad de los pacientes podrían recibir esa atención.
Rocafort, sin embargo, opina que el problema no se puede plantear sobre esta base. Y pone en duda la validez de las encuestas. Para empezar, porque tienen un sesgo importante.
“Cuando se pregunta, se pregunta a gente sana, que es la que dice que quiere morir en casa, con los suyos, en su cama, controlando, y no en el hospital. El hospital es un medio hostil para los sanos, porque no está pensado para ellos. Pero luego, cuando llega el momento, muchos deciden que prefieren no tener que controlarlo todo, que quieren que lo haga otro, que le quiten las náuseas, el dolor. Si la habitación es agradable, perfecto, pero les importa más poder tocar el timbre y que acuda la enfermera enseguida”.
El médico no habla como un teórico. Trabaja en el Hospital Laguna, un centro especializado en cuidados paliativos. “Tenemos 43 camas, y puedo asegurar que 90% de los ingresados quiere estar aquí”.
En estas situaciones hay otro factor que Rocafort señala: aparte de situaciones clínicas que no se pueden atender a domicilio si no es por un profesional —un dolor agudo episódico, por ejemplo—, hay veces en que no hay un familiar capaz de cuidarle, o falla el domicilio.
“Esto es más frecuente de lo que creemos; ocurre en una cuarta parte de los casos”. Ese familiar —un cuidador o, casi siempre, una cuidadora— tiene mucho peso. Fernando Marín, que preside la Asociación Morir en Casa, cree que su papel es casi tan importante como el del paciente. “El cuidador tiene que estar dispuesto y compartir la idea”, señala Marín como primer paso. Y para una asociación como la suya, que promueve que las personas fallezcan en su domicilio, hay un obstáculo de inicio: “La falta de información sobre el diagnóstico y el pronóstico”. “Ni siquiera a los pacientes con cáncer —que son usuarios típicos de cuidados paliativos— se les explica bien lo que va a pasar. Y eso dificulta decir cómo y dónde se quiere morir”.
Jovell redunda en la idea de que la falta de una información clara impide que se tome la decisión con fundamento. “Tienen que tener claro que no se va a recuperar, que ingresarlo sólo va a alargar dos o tres días la muerte”. “Culturalmente, sí que se quiere morir en casa, pero los cuidadores tienen que tener apoyo para estar seguros de que lo están haciendo bien”, apunta Marín. Porque, si no, el paciente acabará en el hospital “que les da esa seguridad”. “Un ingreso es adecuado cuando podemos mejorar la vida, pero hay un riesgo de entrar en un encarnizamiento, aunque sea involuntario, porque está en la dinámica per se de los hospitales”.
La opción es dar apoyo a las familias. “Nuestro trabajo es reforzar al cuidador, decirle que lo está haciendo bien”. Pero también hay que facilitar medios. Y estar dispuesto 24 horas al día, porque “si surge una crisis y el médico de cabecera va a tardar un cuarto o media hora, lo que hace la familia es llamar directamente a una ambulancia”. Y de ahí va al hospital, lo quiera el paciente o no, relata Marín, donde “el paciente no está a gusto, y el centro sanitario tampoco. Ocupan una cama y no saben qué hacer con él”.
El papel de la familia, del entorno, es, por tanto, fundamental. Pero por muy preparados que estén, es normal que en un momento se asusten. “A nosotros se nos ha muerto un paciente mientras lo llevábamos de la cama a la ambulancia”, cuenta Carmen del Mazo, técnica del Suma 112. Ella ve casos de enfermos que son trasladados al hospital cuando ya no hay ninguna esperanza “todos los fines de semana”. “Ves que están en estado terminal, que van a morir en un pasillo o durante el traslado”, pero es lo único que la familia puede hacer: “No tienen apoyo y los médicos de primaria lo que quieren es quitárselos de encima, porque tienen miedo a hacer algo y que les acusen de haber actuado como en el Hospital de Leganés”.
El País
En España para la atención en casa hace falta un miniequipo de médico y enfermera por cada 100 mil habitantes
La Encuesta Europea de Salud dice que la mayoría cree que cuenta con dos, tres, cuatro o más cuidadores, pero eso cada vez es más erróneo
Uno de cada 500 padece la enfermedad
Detectar el colesterol genético evita la mitad de infartos
VALLADOLID.- La hipercolesterolemia familiar hereditaria, que se expresa con niveles muy altos de colesterol desde la infancia y está sin diagnosticar en 80% de los casos, afecta a una de cada 500 personas, por lo que se calcula que hay unos 100 mil españoles con este problema. Este es el punto de partida de los trabajos del médico Pedro Mata, presidente de la Fundación Hipercolesterolemia Familiar (FHF).
Para los afectados, “el riesgo de presentar un infarto de miocardio a los 50 años es de 50% y la esperanza de vida se puede ver reducida hasta en 30 años”, afirmó en Valladolid Mata, en un foro sobre las políticas sanitarias para la detección precoz de la enfermedad. Porque a pesar de su impacto, no hay un plan nacional para detectar esta enfermedad. Desde 2008, la Junta de Castilla y León ha incorporado a la práctica clínica de la atención primaria (AP) un test genético para el diagnóstico temprano, que en otras comunidades solo pide el especialista hospitalario.
Según Francisco Javier Álvarez Guisasola, consejero de Sanidad de Castilla y León, los médicos de familia pueden solicitar la prueba ante un caso de sospecha clínica de hipercolesterolemia familiar (HF).
“Hasta ahora el 35% de nuestros facultativos de AP han pedido más de 600 estudios para casos índice, es decir, el primer hallazgo en una familia, y para los familiares de primer grado, como padres, hermanos e hijos, práctica que se llama diagnóstico en cascada familiar. Se han hallado más de 300 casos positivos, a los que se les ha prescrito tratamiento y están en seguimiento”, explicó Álvarez Guisasola.
Esta iniciativa pionera fue muy bien acogida por Peter Lansberg, director del plan nacional de detección genética de la HF que se desarrolla en Holanda. “Desde el punto de vista de salud pública”, dijo, “esta detección es asumible y muy coste-eficaz si se compara con otros programas de cribado, como los cánceres de colon, próstata o pulmón. El éxito del diagnóstico precoz de HF supone la implicación activa de asociaciones de pacientes, y la formación del personal médico, con el apoyo de las autoridades sanitarias”.
El representante del programa internacional de detección de la HF de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Joep Defesche, hizo hincapié en la importancia del diagnóstico precoz en cascada familiar, defendido por la OMS y el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE). Esta institución británica ha publicado una guía de práctica clínica en donde se prioriza esa forma de detección temprana.
Actualmente nueve autonomías han comenzado con los tests genéticos de HF, pero la mayoría sin diagnóstico en cascada familiar.
Por ello la FHF, que integra a pacientes, médicos e investigadores, defiende un plan nacional como modelo de atención a enfermos crónicos, problema que va a ser el gran reto para los sistemas sanitarios públicos en los próximos años y postula que “la HFH es un paradigma para la prevención cardiovascular”.
Como presidente de la FHF, Mata subrayó la rentabilidad de este tipo de planes: “Una vez que tenemos definida la función de los sanitarios implicados, la petición de la prueba genética es económicamente asequible. El test genético, llamado lipochip, es además una técnica española desarrollada dentro de un programa de I+D de la red de Hiperlipemias Genéticas, financiada por el Instituto de Salud Carlos III y la FHF. El diagnóstico temprano en estos pacientes y el tratamiento con estatinas ayudará a prevenir numerosos infartos y muertes en edades jóvenes, algo que causaría enormes costes sanitarios y sociales”, dijo durante el foro, al que fue invitado este periódico.
Ana Pastor, ex ministra de Sanidad (PP), se mostró de acuerdo en la saturación que se va a producir en 10 años en los sistemas sanitarios con las patologías crónicas ligadas al envejecimiento de la población y recordó que “la futura ley de salud pública tendrá que invertir muchos recursos en prevención por su coste-eficiencia y superar notablemente el 3% que ahora se destina”.
En total acuerdo pero con una gran cautela en la contención del gasto se manifestó Ildefonso Hernández, director general de Salud Pública: “La demanda sanitaria crece en tanto que los recursos son limitados, por lo que nos vemos obligados a priorizar”.
El País